Prescripción condicionada: los riesgos detrás del pago de las farmacéuticas a los médicos

El cuestionable vínculo de las farmacéuticas con los médicos no es novedad: la industria influye en el comportamiento de los profesionales de la salud mediante pagos de distinto tipo. Ya sea a través del financiamiento de investigaciones, como mediante viajes, comidas o simplemente efectivo. Y esta se ha convertido en una práctica habitual, aunque poco se ha indagado acerca del impacto que tiene sobre la salud de los pacientes. Ahora, un reciente estudio alerta sobre las perjudiciales consecuencias -incluso potencialmente mortales- que esta relación entre farmacéuticas y médicos puede tener en materia de atención sanitaria. 
Liderada por el doctor Aaron Mitchell, del departamento de Epidemiología y Bioestadística del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, la investigación concluye que mientras “la influencia de los pagos de la industria en el comportamiento de los médicos está bien establecida, este estudio sugiere que esta influencia puede repercutir negativamente en la atención a los pacientes”. En este caso, la investigación se centró en pacientes oncológicos. 
“Los pacientes con cáncer cuyo oncólogo recibía pagos de la industria parecían más propensos a recibir tratamientos no recomendados y de escaso valor”, subrayan los autores del estudio, publicado en BMJ bajo el título “Pagos de la industria farmacéutica y suministro de medicamentos contra el cáncer no recomendados y de bajo valor: estudio de cohortes basado en la población”.
Según advierten Mitchell y sus colegas, los fármacos no recomendados y de bajo valor incluidos en este estudio tienen el potencial de causar daños directos e indirectos a los pacientes. “Se sabe que el denosumab provoca efectos adversos graves, como hipocalcemia potencialmente mortal y osteonecrosis de la mandíbula. El nab-paclitaxel no ofrece ningún beneficio terapéutico sobre el paclitaxel en el contexto del cáncer de mama y pulmón, pero es sustancialmente más caro, lo que contribuye a la ‘toxicidad financiera’ del tratamiento del cáncer y a las consecuencias posteriores de inestabilidad económica y menor supervivencia”, detallan.
Si bien aclaran que se necesitan más investigaciones para caracterizar mejor si, y en qué medida, la asociación observada entre pagos y peor calidad asistencial se extiende a otros entornos, apuntan que “dada la posible preocupación por la calidad asistencial que suscita este estudio, puede ser conveniente reexaminar la situación actual de los pagos personales de la industria farmacéutica a los médicos”.
 

ATENCION ONCOLOGICA
La cuestión de si los pagos de la industria a los médicos pueden estar asociados a una atención de menor valor o no recomendada es especialmente relevante en oncología, enfatizan los investigadores, quienes detallan que “la prevalencia de los pagos de la industria es mayor entre los oncólogos que entre otras especialidades, lo que implica una mayor oportunidad de influir en la atención oncológica”. 
En esa línea, revelan que los oncólogos se encuentran entre las tres primeras especialidades médicas en cuanto a dólares aceptados de la industria per cápita y que la diferencia entre los montos que reciben los oncólogos y los internistas generales ha aumentado en los últimos años. “Además, los elevados precios de los fármacos oncológicos implican que el uso de bajo valor es especialmente costoso, y la mayor toxicidad del tratamiento, comúnmente aceptada entre los fármacos oncológicos, crea la posibilidad de que los tratamientos no recomendados sean más directamente perjudiciales”, remarcan Mitchell y sus colegas.
En el estudio se incluyeron beneficiarios de Medicare con un diagnóstico de cáncer incidente, entre 2014 y 2019, que estuvieran en riesgo de recibir una de las cuatro intervenciones no recomendadas o de bajo valor: denosumab para el cáncer de próstata sensible a la castración, factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) para pacientes con bajo riesgo de fiebre neutropénica, nab-paclitaxel para cánceres sin evidencia de superioridad sobre el paclitaxel, y un medicamento de marca en contextos en los que se disponía de una versión genérica o biosimilar.
Se identificaron como intervenciones contra el cáncer “no recomendadas” aquellas que están desaconsejadas por las directrices de tratamiento y “de escaso valor” las que no aportan ningún beneficio adicional y son más caras.
“En este estudio, encontramos pruebas de una asociación a nivel del paciente entre los pagos de la industria a los médicos y la recepción de algunas intervenciones médicas no recomendadas y de bajo valor. Estos resultados están en consonancia con pruebas anteriores de que los pagos de la industria influyen en la selección por parte de los médicos de tratamientos terapéuticamente equivalentes, y de que parece existir una asociación a nivel de los médicos entre la recepción de pagos y la probabilidad de utilizar determinados tratamientos de alto costo y bajo valor. El hallazgo de que los pagos de la industria tienen el potencial de ser perjudiciales, en lugar de neutros, puede aumentar la preocupación acerca de esta práctica común”, resumen los autores.
 

PROBLEMA DE LARGA DATA
Mitchell y sus colegas confirman que las relaciones financieras entre los médicos estadounidenses y la industria farmacéutica son habituales. “Además de la financiación de la investigación por parte de la industria, los médicos estadounidenses reciben anualmente más de 2.000 millones de dólares (1.600 millones de libras esterlinas; 1.900 millones de euros) en pagos directos y personales de los fabricantes de fármacos y dispositivos médicos. Estos pagos comprenden tanto regalos en efectivo como de cortesía y suelen consistir en comidas gratuitas, viajes y alojamiento, y honorarios por conferencias y consultoría”, describen. 
De acuerdo con los autores del estudio, los pagos de la industria han suscitado durante mucho tiempo preocupación por la profesionalidad médica y la independencia de los médicos a la hora de tomar decisiones. “Más recientemente, estas preocupaciones se han visto respaldadas por hallazgos empíricos. La investigación ha encontrado una asociación consistente entre los pagos de la industria y la prescripción; los médicos que reciben pagos tienen más probabilidades de prescribir los medicamentos fabricados por la empresa pagadora”, expresan, para luego añadir que varios estudios han evaluado esta asociación utilizando métodos de inferencia causal, lo que sugiere claramente un efecto causal de los pagos de la industria sobre la prescripción.
La investigación existente que examina la asociación entre el pago y la prescripción se ha centrado en gran medida en la sustitución de fármacos terapéuticamente equivalentes, como diferentes agentes dentro de la misma clase. “Se ha encontrado evidencia de sustitución entre fármacos terapéuticamente equivalentes para varias clases, incluidos los anticoagulantes, los antihipertensivos, las estatinas, los antidepresivos, los inhibidores de la bomba de protones, los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, los gabapentinoides, y los fármacos contra el cáncer”, precisan los investigadores.
En muchos casos, los pagos de la industria se han asociado a la sustitución por medicamentos de mayor coste (como un medicamento de marca frente a un genérico de la misma clase), lo que tiene el potencial de aumentar los costos para el sistema sanitario y para los pacientes, pero no plantea preocupaciones inmediatas sobre la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, comentan. “A falta de datos que susciten preocupación por la calidad, las opiniones de los médicos sobre las relaciones médico-industria han seguido siendo en gran medida positivas”, apuntan.
Todo parece indicar que no existe por parte de los médicos que reciben las retribuciones de las farmacéuticas cuestionamiento ético alguno, ya que según mencionan Mitchell y su equipo, “los estudios de entrevistas y encuestas han revelado sistemáticamente que los médicos creen que las interacciones médico-industria -incluida la recepción de pagos y regalos- son beneficiosas para la atención al paciente. En particular, los médicos consideran que la educación patrocinada por la industria y su potencial para acelerar la difusión de nuevas tecnologías en la práctica clínica es una justificación para que continúen las relaciones médico-industria”.
 

POR PEQUEÑO QUE SEA
Otro aspecto al que se refiere el estudio de estos investigadores del Memorial Sloan Kettering Cancer Center es que aún los pagos de las farmacéuticas de escaso valor económico, como los pagos por comidas y bebidas, pueden funcionar como marcadores de otros tipos de interacciones con la industria (por ejemplo, la recepción de información de las compañías sobre productos farmacéuticos mientras se asiste a comidas patrocinadas) que tienen más probabilidades de influir. 
“En el caso mencionado del denosumab, un mecanismo plausible puede ser que los médicos que asisten a comidas patrocinadas y, por tanto, reciben más información de la industria (que tiende a estar sesgada a favor del fármaco de la compañía) tengan más probabilidades de enterarse de la amplia aprobación del fármaco para tumores malignos sólidos por parte de la Food and Drug Administration y menos probabilidades de enterarse de la falta de beneficio establecida para el cáncer de próstata sensible a la castración”, señalan los autores.
Para finalizar, Mitchell y sus colegas refieren que una justificación que se suele presentar en apoyo de los pagos de la industria es que la información proporcionada junto con estos pagos mejora la práctica de prescripción de los médicos. “En teoría, al comprender mejor las pruebas clínicas y la frecuencia de toxicidades específicas, los médicos podrán seleccionar a los pacientes para el tratamiento de forma más adecuada”, escriben, pero enseguida echan por tierra la hipótesis en base a los resultados de su estudio: “Por lo tanto, se esperaría que los médicos que reciben pagos de la industria tuvieran una menor utilización de fármacos no recomendados y de bajo valor. Nuestras observaciones no apoyan esta interpretación del papel que desempeñan los pagos de la industria en la configuración de la práctica de los médicos”.