El tsunami de la fibrilación auricular
Los expertos alertan sobre las catastróficas consecuencias que puede tener este tipo de arritmia cuando no es tratada adecuadamente, una situación en la que está casi el 50% de los que la padecen. Los beneficios de las nuevas opciones terapéuticas y los miedos que hay que derribar.
Dejar a una persona con un tipo de arritmia cardíaca llamada fibrilación auricular sin ser tratada con un anticoagulante, es como dejarla parada en la costa a la espera de la llegada de un tsunami.
Con este paralelismo gráfico, un equipo de investigadores busca revertir una tendencia mundial: la subutilización de anticoagulantes orales para la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en personas con esta clase de alteración del ritmo cardíaco.
Según explican el doctor Joshua Cerasuolo -de la Western University, en London, Ontario, Canadá- y su equipo en un artículo publicado en enero último en el `International Journal of Stroke', "la comparación de una catástrofe con las consecuencias de los ACV vinculados con la fibrilación auricular puede ayudar a los médicos y a los pacientes a entender los resultados negativos de la no utilización de anticoagulantes orales y en qué magnitud este tipo de tratamiento puede neutralizar la carga que representa la fibrilación auricular".
"En el mundo viven alrededor de 33,5 millones de personas con fibrilación auricular y se espera que la cifra se duplique para 2050 debido al envejecimiento de la población", alertó el doctor Luciano Sposato, neurólogo vascular, investigador y profesor del departamento de Clinical Neurological Sciences en el London Health Sciences Centre de la Western University, y otro de los autores del trabajo.
El experto argentino afirmó que la fibrilación auricular se caracteriza por producir un ritmo cardíaco extremadamente irregular. "Una de las cuatro cavidades del corazón -la aurícula izquierda- habitualmente se contrae con ritmo, sincrónicamente, y eso hace que la sangre que está allí adentro salga de la aurícula, vaya al ventrículo y siga por el torrente sanguíneo. Pero cuando se produce una fibrilación auricular, la aurícula empieza a hacer un movimiento fibrilatorio, que hace que la sangre permanezca más tiempo en la cavidad, lo cual lleva a que se formen coágulos", puntualizó.
Esos pequeños acúmulos de glóbulos rojos, plaquetas u otras células de la sangre que forman el coágulo, en algún momento se desprenden, salen de la aurícula y viajan por las arterias. "El lugar más frecuente donde terminan los coágulos es el cerebro", dando lugar al ACV isquémico, que en tan solo seis minutos produce una muerte de las neuronas en la región cerebral que depende de la arteria obstruida por el coágulo.
El mecanismo descripto por Sposato es el que explica por qué la fibrilación auricular aumenta cinco veces el riesgo de sufrir un ACV isquémico, la complicación más temida de esta arritmia.
"La fibrilación auricular ocasiona ACV muy severos, que producen gran discapacidad, se asocian a mayor tasa de mortalidad y, a la vez, son muy recurrentes: si una persona tuvo un ACV por fibrilación auricular, tiene altísimas chances de volver a tener el siguiente mes otro ACV si no se anticoagula", advirtió el neurólogo durante un encuentro con periodistas en el marco del Seminario `Encuentros sobre trombosis y anticoagulación en la región' (ESTAR 2017), que se desarrolló en Santiago de Chile.
DESPROTEGIDOS
A pesar de estos datos, Sposato subrayó que alrededor del 50% de los pacientes con fibrilación auricular en el mundo no está protegido contra el riesgo de padecer un ACV y solo un 40% está recibiendo el adecuado tratamiento preventivo con anticoagulantes.
Comentó que a nivel mundial un alto porcentaje de pacientes con fibrilación auricular está recibiendo aspirina, aunque este fármaco "no previene el ACV en pacientes con fibrilación auricular".
Otros reciben un anticoagulante de los más antiguos pero no mantienen los niveles de anticoagulación dentro del rango correcto. "Antes de que existieran los anticoagulantes directos, que son los más nuevos, se usaba warfarina -que tiene más de 60 años-. Con la warfarina a las personas se les mide un parámetro en la sangre que debe estar entre 2 y 3. Si está por debajo de 2, es como no recibir nada y si está por arriba de 3, está en mayor riesgo de tener una hemorragia", aseveró el neurólogo, quien puntualizó que en Sudamérica solo el 40% de los pacientes estaba en el rango de anticoagulación que debía estar, según un estudio de 2014.
"Alrededor del 50% de los pacientes con fibrilación auricular en el mundo no está protegido contra el riesgo de padecer un ACV y solo un 40% está recibiendo el adecuado tratamiento preventivo con anticoagulantes".
En opinión del especialista, la subutilización de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular responde a una serie de situaciones. Por un lado, este tipo de arritmia suele no producir síntomas por lo cual muchos de los que la padecen no se enteran hasta que se hacen un electrocardiograma o realizan una consulta en una guardia por algún síntoma. "Algunas señales de alerta pueden ser: palpitaciones, fatiga, debilidad, mareos, desmayos, dificultad para respirar y dolor de pecho", aclaró.
Sposato también apuntó que entre los pacientes diagnosticados con fibrilación auricular se observa una deficiente estratificación del peligro de padecer un ACV.
"Los factores que aumentan el riesgo de sufrir un ACV en pacientes con fibrilación auricular son: la diabetes, la edad (a mayor edad, mayor riesgo), el sexo (el femenino tiene más riesgo), la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad vascular periférica (enfermedad carotidea, coronaria o de las arterias de las piernas) o haber tenido un ACV o accidente isquémico transitorio previamente", afirmó el especialista, quien precisó que presentar alguno de estos factores de riesgo implica la necesidad de recibir un anticoagulante, "salvo que exista alguna contraindicación". De hecho, se estima que el 88% de los casos de fibrilación auricular requiere anticoagulantes orales.
La sobreestimación subjetiva de las contraindicaciones de estos fármacos junto con el miedo de los médicos a que se produzca una complicación a partir de lo que prescribe (por ejemplo, una hemorragia intracraneal), son otros dos factores que contribuyen a la baja utilización de anticoagulantes.
"El riesgo de tener un ACV isquémico es mucho mayor que el de tener una hemorragia intracraneal por el uso de anticoagulantes, pero a pesar de que uno sepa eso a veces está el miedo a que el paciente sufra la complicación", consideró.
Ante este panorama, Sposato y los otros autores del trabajo -titulado `Intervenciones en la toma de decisiones para detener el tsunami global de accidente cerebrovascular relacionado con la fibrilación auricular'- resaltan la necesidad de enmarcar de otra manera la información.
"Está muy bien estudiado que si a una persona se le dicen todos los efectos negativos del cigarrillo, probablemente no deje de fumar. Pero si se le dicen los efectos positivos, habrá más chances de que deje de fumar", ejemplificó el médico argentino, para luego agregar: "Existe un concepto llamado beneficio clínico neto: el beneficio clínico neto de usar un anticoagulante en una persona con fibrilación auricular, comparado con una persona que no usa el anticoagulante y también tiene fibrilación auricular, es una reducción del 50% de todos estos miedos a las consecuencias negativas, tanto de la enfermedad como potencialmente del tratamiento".
"Por lo tanto, se le puede transmitir al paciente muy claramente que, al tomar el anticoagulante, las chances de tener un ACV isquémico, una hemorragia cerebral o de morirse se reducen a la mitad", insistió.
EFECTO TSUNAMI
Asimismo, Sposato puso de manifiesto que muchas veces los números por sí solos no bastan para que tanto médicos como pacientes dimensionen la magnitud de un problema de salud. Por ello, en la publicación científica los investigadores hacen hincapié en la posibilidad de mejorar las estrategias de concientización al relacionar los datos con hechos significativos y evocativos, que permitan fijar en la memoria la información.
En ese sentido, los autores del trabajo establecieron una comparación entre el riesgo de ACV por fibrilación auricular y el tsunami conocido como `Boxing day', que ocurrió en 2004 y afectó mayormente la península de Aceh, en Indonesia.
"El grado de destrucción que hubo en el lugar fue enorme. Fue el tercer terremoto más fuerte de la historia, con una intensidad de 9.2, la energía que se liberó en ese momento en el epicentro del tsunami fue igual a tirar 23.000 bombas de Hiroshima, afectó a 14 países, mató a 250.000 personas y dejó a 500.000 heridas o discapacitadas", enumeró Sposato y luego prosiguió: "Cualquier persona que hubiera estado a cuatro kilómetros de la costa en el momento en que estaba llegando el tsunami tenía una chance de casi el 25% de morir en los siguientes 30 días. El porcentaje es el mismo que el de la fibrilación auricular: un paciente que tiene un ACV por fibrilación auricular tiene la misma chance de morir a los 30 días que si estuviera parado en la costa cuando viene el tsunami. Es exactamente lo mismo".
Por eso, para concluir, el especialista instó a médicos y pacientes a tener en cuenta que la falta de prescripción de un anticoagulante a una persona con fibrilación auricular es como dejarla a la espera del tsunami que significa el ACV.
NUEVAS OPCIONES
Por su parte, durante el mismo encuentro con periodistas, la doctora María Esther Aris Cancela, especialista en Medicina Interna y Hematología, resaltó los beneficios de la nueva generación de anticoagulantes al compararlos con los `antagonistas de la vitamina K', que se venían usando desde hace 60 años (warfarina y acenocumarol).
"La calidad de la coagulación con los anticoagulantes directos es óptima, porque si el paciente toma la medicación va a estar siempre bien anticoagulado y siempre con el mismo nivel", enfatizó la médica.
Asimismo, si bien reconoció que los antagonistas de la vitamina K tienen un "impacto altísimo en la reducción del riesgo de ACV en personas con fibrilación auricular (de entre el 64 y el 67%)", puso de manifiesto algunas de sus limitaciones.
Mientras que los pacientes que reciben warfarina o acenocumarol deben realizarse controles periódicos del nivel de anticoagulación y las dosis se deben adaptar según las características de cada paciente, los anticoagulantes directos permiten prescribir dosis fijas y no requieren controles periódicos de los niveles de anticoagulación, explicó la especialista.
Además, los anticoagulantes directos -en la actualidad existen cuatro: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán- no tienen interacciones con los alimentos (aquellos que contienen vitamina K anulan el efecto de la warfarina o el acenocumarol) ni con tantos medicamentos.
"La calidad de la coagulación con los anticoagulantes directos es óptima, porque si el paciente toma la medicación va a estar siempre bien anticoagulado y siempre con el mismo nivel".
Aris Cancela sostuvo que, de los cuatro anticoagulantes directos, el dabigatrán es el que demostró una mayor reducción de los episodios de ACV isquémico, mayor disminución de la cantidad de pacientes que sufren hemorragia intracerebral y menor incidencia de eventos de sangrado mayor, al ser comparado con la warfarina.
Por último, mencionó que otra de las ventajas del dabigatrán sobre el resto de los anticoagulantes es la existencia desde 2015 de un agente reversor del efecto anticoagulante (o `antídoto'), que permite ser utilizado ante un accidente de tránsito, la necesidad de una cirugía o un traumatismo grave.
"El idarucizumab es un anticuerpo monoclonal que revierte inmediatamente la acción anticoagulante del dabigatrán y es de administración sencilla para casos seleccionados", subrayó la hematóloga.
"Creemos que la disponibilidad de un agente reversor es un avance en el cuidado del paciente anticoagulado, que va a ampliar la prescripción sin temor a la hemorragia, tanto del médico como del paciente", finalizó.