La opción no farmacológica cuando los antidepresivos no hacen efecto

Con la implementación de la estimulación magnética transcraneana (TMS, por sus siglas en inglés) aseguran que comenzó una nueva era para los tratamientos en el campo de la psiquiatría. "La importancia de la TMS está en que amplía el espectro terapéutico de los psiquiatras y promete ser una herramienta importante en el tratamiento de enfermedades del cerebro", expresaron los expertos que participaron recientemente del Simposio Internacional sobre TMS, organizado en Buenos Aires por el Instituto de Neurociencias Aplicadas a la Clínica (INAC).

La TMS fue aprobada en 2008 por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para su uso en depresión resistente a antidepresivos.

Se trata de una técnica no farmacológica ni invasiva, que utiliza ondas electromagnéticas con el fin de despolarizar grupos específicos de neuronas. Los especialistas reunidos en el Simposio explicaron que el procedimiento es indoloro y que tiene como beneficios su seguridad y los bajos o nulos efectos adversos, por tener mecanismos de acción muy específicos y sin impacto fuera del cerebro.

En una entrevista con La Prensa, los doctores Matías Bonanni, psiquiatra y director del INAC, y Mark George, director del Laboratorio de Estimulación Cerebral de la Universidad Médica de Carolina del Sur, brindaron los detalles sobre esta novedad terapéutica.

- ¿Cuáles son las ventajas de la TMS en el tratamiento de la depresión, en comparación con otras terapias, como las farmacológicas o psicológicas?

M. G.: - Es un modo de abordaje diferente. La TMS actúa a través de ondas electromagnéticas que modifican la frecuencia de descarga de grupos neuronales específicos. Respecto de los psicofármacos, la ventaja es que la TMS tiene menos efectos adversos o prácticamente no los tiene, no actúa a nivel sistémico, sino que tiene una acción específica. Respecto de la psicoterapia, como terapia única, la ventaja es la velocidad de respuesta.

De todas formas, la TMS es un tratamiento que hoy está indicado en pacientes que no responden al uso de antidepresivos, por lo que es una terapia que se asocia a los psicofármacos y a la psicoterapia.

Si el paciente logra una buena respuesta, es posible la disminución de los medicamentos que esté usando pero, en principio, es un tratamiento que tiende a aumentar la eficacia de los tratamientos clásicos.

- ¿Es decir que la TMS debe ser complementada con otras herramientas para poder observar sus efectos beneficiosos?

M. B.: - La TMS hoy tiene indicación como coadyuvante de los tratamientos clásicos, no como terapia única ni de primera elección, por ello es un complemento a otros tratamientos. Es posible que en el futuro las terapias de neuromodulación tengan indicación como formas únicas de tratamiento, todavía eso no es así.

- ¿En qué consiste el procedimiento de la TMS?

M. B.: - Se realizan 20 sesiones, a razón de una sesión diaria de lunes a viernes. El procedimiento dura aproximadamente 20 minutos, es indoloro y no requiere preparativos previos ni recuperación posterior, lo que implica que al finalizar la sesión el paciente se puede retirar a realizar sus actividades diarias.

En esos 20 minutos, se coloca una gorra de baño en la cabeza del paciente en la que se marcan las zonas donde se realizará la estimulación y, a través de una bobina apoyada en la zona seleccionada, que es el lóbulo frontal, se inicia el procedimiento. Este consiste en la emisión de trenes de ondas electromagnéticas. La sensación que tiene el paciente es como de un repiqueteo en el área que se estimula.

- ¿La eficacia de la TMS para el tratamiento de la depresión se comprobó mediante estudios científicos?

M. G.: - Según los trabajos científicos realizados hasta la fecha, la TMS tiene un efecto antidepresivo con una respuesta de alrededor del 60% en pacientes resistentes a los antidepresivos.

El efecto antidepresivo es lo suficientemente contundente como para lograr la aprobación del tratamiento por la FDA para su uso en depresión.

Hay muchos trabajos al respecto, probablemente uno de los más significativos para lograr esta aprobación fue un estudio doble ciego contra placebo realizado por O"Reardon.

SUICIDIOS

- ¿Se ha verificado la efectividad de la TMS como terapia para disminuir las tasas de suicidio en personas depresivas?

M. B.: - Hay pocos trabajos en suicidiología y los que hay son con pocos pacientes. Sabemos que la reversión de los síntomas depresivos hace que la tasa de suicidios disminuya significativamente, por lo que por ahora sabemos que al tener respuesta antidepresiva tiene la misma disminución en la tasa de suicidios que los antidepresivos.

No obstante, sí hay trabajos que muestran un aumento en la velocidad de desaparición de las ideas suicidas. Justamente en un trabajo del doctor Mark George se observó que al realizar TMS en pacientes con ideas suicidas, éstas disminuían un 50% más rápido que con los tratamientos farmacológicos. Todavía se necesitan trabajos con más pacientes multicéntricos y contra placebo para hacer esta afirmación en forma categórica, pero es una orientación.

- ¿Qué tipo de pacientes pueden ser sometidos a la TMS en cuáles no se puede utilizar? 

M. B.: - Los pacientes con depresión monopolar, bipolar y distímicos se pueden beneficiar con la TMS. Las contraindicaciones absolutas son para pacientes que tengan cualquier elemento metálico dentro del encéfalo, como clips o placas. Otra contraindicación es que el paciente use marcapasos cardíacos, electrodos intracardíacos y bombas de infusión medicamentosa.

- ¿La utilización de la TMS requiere una capacitación especial del profesional que la aplica?

M. B.: - Absolutamente. No es una técnica que se pueda aplicar improvisadamente o aprenderla en forma teórica. Requiere entrenamiento en el manejo de la técnica, del equipo y del paciente. Hay cursos y capacitación en diferentes universidades y centros de Estados Unidos y Europa. También ofrecemos en INAC dos cursos anuales de tres días.

PRECAUCIONES

- ¿Qué efectos adversos asociados con esta terapia se han evidenciado?

M. B.: - El más común es una cefalea leve, que se da sólo en un 30 a 40% de los pacientes en la primer semana. Estás cefaleas se eliminan con el uso de analgésicos simples como ibuprofeno o aspirina. Pueden aparecer molestias en la piel, en la zona de estimulación, no es dolor sino un aumento de la sensibilidad que dura hasta unas horas posteriores a la aplicación.

Antes de 1998 se describieron unos pocos casos (10 aproximadamente) en todo el mundo de episodios de convulsiones. Posterior a esa fecha no se han descripto más casos, ya que en 1998 se publicaron una serie de parámetros de seguridad en el uso de TMS que eliminaron este efecto adverso. Esos parámetros se respetan en todos los centros que hacen TMS clínico.

- ¿Hay riesgos asociados con la mala o incorrecta aplicación de la TMS? M. B.:

-Sí, la violación de parámetros de seguridad podría potencialmente provocar una convulsión, que si bien no tiene consecuencias en la salud del paciente es una posibilidad no deseada. Otra consecuencia importante es no lograr el efecto deseado. El error en la localización o en los parámetros de estimulación haría que probablemente no se logre el efecto antidepresivo.