Traqueostomía
La vía aérea es una causa importante de incidentes adversos que pueden resultar en daño cerebral o en la muerte del paciente. La urgencia o extrema urgencia son factores agravantes.
El control de la vía aérea en el medio extra hospitalario resulta muchas veces un acontecimiento de carácter vital donde el restablecimiento de la vía respiratoria resulta ser un problema de vida o muerte y en estas circunstancias disponemos de solo 4 a 6 minutos para evitar severas secuelas cerebrales o la muerte del paciente.
El conocimiento y la aplicación práctica de la conducta de emergencia adecuada va a mejorar, sin lugar a dudas, las secuelas cerebrales severas e incluso evitará la muerte de muchos pacientes.
El acceso quirúrgico de la vía aérea (traqueostomía o cricotirotomía) debe indicarse cuando todas las técnicas no invasivas no son aplicables y el paciente está con falla o paro cardiorrespiratorio.
La cricotirotomía de urgencia puede solucionar la situación siempre que la obstrucción esté por encima del espacio cricotiroideo.
La obstrucción de la vía aérea coloca al paciente en una situación de urgencia vital en la que la prioridad absoluta es ventilarlo y lograr una adecuada oxigenación.
La cricotirotomía es el método más rápido para acceder a la vía respiratoria en un paciente no ventilable ni intubable y con una asfixia severa. En muchas situaciones extra hospitalarias es preciso saber actuar con un cierto grado de ingenio e improvisación.
TRAQUEOSTOMIA
Aunque ya se encuentran referencias de la misma en los papiros egipcios no fue hasta los principios del Siglo XX cuando se estandarizó la creación de una vía aérea artificial con la técnica descripta por Chevalier Jackson. A este autor se le atribuye la normatización de la traqueostomía quirúrgica que logró una reducción de la mortalidad, en circunstancias que describiremos a continuación, del 15% al 1%.
La traqueostomía y la cricotirotomía fueron introducidas luego como técnicas alternativas habiendo demostrado ser seguras y eficaces. La traqueostomía efectuada como procedimiento quirúrgico programado o como procedimiento quirúrgico de urgencia debe ser efectuado, solamente, por un profesional médico.
La traqueostomía quirúrgica consiste en efectuar una incisión y disección de los tejidos blandos que hay entre la tráquea y la piel, seguida de la resección de la parte anterior de un anillo traqueal o de la creación de una especie de charnela para luego introducir la cánula de traqueostomía y su posterior fijación.
El paciente consciente deberá estar bajo el efecto de una anestesia general o local. En casos de extrema urgencia, es decir, cuando estamos ante una situación vital en la que está en juego la vida o la muerte del paciente, se debe optar por la cricotirotomía.
Tradicionalmente se ha empleado en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea superior aunque, hoy en día, se emplea fundamentalmente para la ventilación mecánica durante la cirugía de cabeza y cuello.
INDICACIONES
- Está indicada cuando es preciso liberar la vía respiratoria y no es posible efectuar una intubación orotraqueal o nasotraqueal.
- En traumatismos severos con obstrucción laríngea.
- En traumatismos severos de la mandíbula y/o del maxilar superior en los que la intubación orotraqueal sería posible pero el tubo dificultaría o imposibilitaría la reducción y estabilización de las fracturas.
CONTRAINDICACIONES
- Debe contraindicarse en los casos de traumatismos cervicales en los que la extensión forzada del cuello aumentaría el riesgo de una lesión de la médula espinal.
- En aquellos casos en los que la cricotirotomía sería suficiente.
- En los casos de extrema urgencia en los que el tiempo requerido para efectuar una traqueostomía sería excesivo y resultaría más rápido efectuar una desobstrucción de la vía respiratoria mediante una cricotirotomía.
POSICION DEL PACIENTE
El paciente debe estar en decúbito dorsal, sobre una superficie plana, con la cara hacia arriba; los brazos asegurados a los costados del cuerpo; igualmente asegurados los miembros inferiores. Un rollo colocado debajo de los hombros del paciente para permitir la hiperextensión del cuello. La posición de la cabeza debe ser fijada en posición mediana.
TRAQUEOSTOMIA QUIRURGICA
TECNICA
a) Antisepsia de piel desde la mandíbula hasta las clavículas y desde el borde posterolateral derecho hasta el borde posterolateral izquierdo.
b) Campos quirúrgicos.
c) Infiltración con anestesia local con lidocaina al 1%.
d) Colocar el pulgar y el índice de la mano izquierda a cada lado de la tráquea, para estirar la piel y fijarla.
e) Hacer una incisión vertical, en la línea media, sobre la tráquea, de 5 cm de longitud, comenzando en el cartílago tiroides -Nuez de Adán-.
f) Hacer una incisión de piel, celular y platisma. Hemostasia.
g) Identificar las venas transversales comunicantes de las yugulares anteriores. Pinzar, seccionar y coagular.
h) Efectuar una hendidura, justo en la línea media y separar los fascículos musculares en toda la longitud de la incisión. Separarlos suavemente hacia uno y otro lado.
i) El istmo de la glándula tiroides atraviesa transversalmente la tráquea a la altura del tercer anillo traqueal. 
Generalmente puede ser separado y retraído hacia arriba o hacia abajo. Si no fuera posible hay que clampearlo con dos pinzas hemostáticas y seccionar el istmo a nivel de la parte media. Una ligadura debe ser hecha a cada lado una vez seccionado el istmo y las pinzas deben ser retiradas.
j) Disecar a continuación la fascia pre traqueal hacia uno y otro lado. 
k) Identificar el tercer anillo traqueal y tomarlo en su punto medio con una pinza de Allis.
l) Usando un bisturí hacer una incisión transversal en el interespacio entre el segundo y el tercer anillo traqueal.
m) Cortar a través del tercer anillo traqueal, a cada lado de la pinza de Allis y resecar el segmento anterior del tercer anillo traqueal.
n) Aspirar rápidamente y con suavidad la luz de la tráquea. Revisar cuidadosamente la hemostasia.
ñ) Insertar un tubo de traqueostomía, generalmente N6 para adultos. Retirar el obturador del tubo.
Aspirar la tráquea a través del tubo.
o) Si el paciente va a ser conectado a un respirador mecánico, inflar, previamente, el balón plástico del tubo de traqueostomía. 
p) Suturar la piel. Apósito alrededor del tubo. Fijar el tubo con las cintas alrededor del cuello.
PRECAUCIONES QUE DEBERA TOMAR EL OPERADOR
- Antes de efectuar el procedimiento deberá verificar si tiene todo lo imprescindible: revisar el aparato de aspiración; deberá inflar el tubo de la traqueostomía para asegurarse de que no haya pérdidas; evitará usar lidocaína con epinefrina en pacientes hipóxicos. La epinefrina puede potenciar la arritmia cardíaca.
- Asegurarse de disponer de un rollo para colocar bajo los hombros para lograr una buena hiperextensión del cuello para desplazar la tráquea hacia adelante y evitar que la glándula tiroides descienda sobre la tráquea.
- Tener la precaución, al incidir la tráquea, de introducir el bisturí solo pocos milímetros para evitar lesionar la cara posterior de la tráquea. Se correría el riesgo, al insertar el tubo de traqueostomía, si está lesionada la cara posterior de la tráquea, de invadir el espacio retro traqueal -GRAVE COMPLICACION!!!-.
- El operador debe cuidar de pinzar y efectuar una adecuada hemostasia de las venas comunicantes transversales para no provocar hemorragia y oscurecer el campo operatorio.
- El operador deberá mantenerse en la línea media para evitar la lesión de las yugulares anteriores o del nervio laríngeo recurrente.
- Al introducir el tubo en la tráquea se puede provocar un reflejo tusígeno y puede causar la expulsión del tubo endotraqueal. El tubo debe ser introducido con suavidad en la luz de la tráquea, evitando que presione sobre las paredes de la misma y pueda producir una escara por decúbito.
- El operador debe suturar con cuidado la piel para evitar que se produzca un enfisema subcutáneo. La aparición de un enfisema subcutáneo debe hacernos sospechar que el tubo de la traqueostomía se halla fuera de la luz traqueal.
- La aparición de un enfisema subcutáneo debe hacernos pensar en alguna de las siguientes complicaciones: a) Filtraciones de aire alrededor del tubo endotraqueal. b) El tubo está fuera de la tráquea. c) Se ha producido una lesión en la pared posterior de la tráquea. d) Se ha producido, accidentalmente, durante la realización del procedimiento, un neumotórax por lesión pleural.
Pudiendo en situaciones excepcionales llevar a un barotrauma, que puede comprometer la vida del paciente.