POR DAVID BELL (*)
La formalización del tan anunciado “Acuerdo sobre Pandemias”, buque insignia de la agenda de la Organización Mundial de la Salud en materia de pandemias, acaba de posponerse de nuevo tras otro intento fallido de resolver las discrepancias. A pesar de la fuerte presión ejercida por la OMS y la Unión Europea en una nueva reunión celebrada en Ginebra (Suiza), un amplio bloque de Estados africanos se niega a suscribir lo que consideran una agenda claramente colonialista. Y, por supuesto, así es, ya que su objetivo es consolidar de forma más permanente las transferencias de riqueza de la era del covid-19.
La OMS, por las razones que se explican a continuación, está haciendo lo que se le paga por hacer. Los principales patrocinadores financieros de la OMS tienen mucho que ganar con la aprobación de este Acuerdo. Ha recaído sobre los líderes africanos -acostumbrados al modelo de los países ricos y sus empresas que imponen normas diseñadas para la extracción de riqueza- la tarea de protegernos al resto de la farsa en que se ha convertido el actual enfoque de salud pública ante las pandemias.
El hecho de que la agencia encargada de desarrollar la capacidad y promover la sostenibilidad de los sistemas de salud de bajos ingresos esté haciendo ahora justo lo contrario debe convertirse en el tema central de todo este lamentable episodio. Es hora de que la comunidad internacional de salud pública se mire a sí misma y decida de qué lado, el de las personas o el del lucro, debe ponerse.
COOPERACIÓN SANITARIA MULTILATERAL
Existen razones obvias para que los países cooperen en materia de salud, al igual que las hay para los vecinos de una misma calle en un barrio. El interés mutuo por hacer frente a amenazas comunes, en las que la actuación de los Estados vecinos -o el acceso a sus recursos- ayuda a proteger los propios. Razones morales basadas en el “bien” generalmente aceptado de ayudar a los vecinos cuando se encuentran en dificultades o carecen de recursos por causas ajenas a su voluntad. O porque un vecindario (mundo) estable y más próspero es bueno para los negocios, y uno enfermo quizá no lo sea.
La cooperación no es sumisión, y pocas personas que se precien optarían por ello. Los intereses mutuos y la moralidad se desvanecen con bastante rapidez cuando la cooperación se convierte en coacción, y los intereses del actor más poderoso pasan entonces a ser el objetivo. La salud está bien definida en la Constitución de la OMS como bienestar físico, mental y social.
Por consiguiente, se sustenta en la economía y el capital social, y se ve mermado por la pobreza y la desigualdad. Ninguno de los aspectos del bienestar —ya sea mental, social o físico— se sustenta en el cumplimiento forzoso ni en la esclavitud.
La base de la ética médica moderna se sustenta en las afirmaciones de Hipócrates sobre la conducta del médico, que datan de alrededor del año 400 a. C., y que suelen resumirse en hacer el bien en lugar de causar daño y respetar la privacidad del paciente (confidencialidad). Como contrapartida al fascismo desde la Segunda Guerra Mundial, añadimos el consentimiento informado voluntario (es decir, la ausencia de coacción). Esto significa que la decisión final en cualquier aspecto de la atención médica o la intervención debe recaer en la persona afectada. Estos principios básicos de la ética médica se basan en el concepto de que todas las personas son iguales y que su soberanía individual (es decir, la autonomía corporal) es inviolable. Por consiguiente, resulta obviamente contrario a la ética obligar a una persona a que le administren una inyección o se someta a cualquier otro procedimiento simplemente porque otra persona lo desea, o en beneficio de un tercero. Contrario a la ética, es decir, al margen de un enfoque médico-fascista o similarmente autoritario que la legislación sobre derechos humanos posterior a la Segunda Guerra Mundial se suponía que debía erradicar. Había muy buenas razones por las que pusimos fin a todo eso, aunque haga que las calles parezcan más limpias y se nos asegure que es por un “bien mayor”.
Dado que el juramento hipocrático y el consentimiento informado voluntario rigen la práctica médica clínica, la salud pública está, por consiguiente, sujeta a los mismos requisitos a nivel comunitario, nacional y mundial. Las poblaciones son la suma de individuos, cada uno de los cuales, como se ha señalado, goza de los mismos derechos y de soberanía intrínseca.
Por lo tanto, las decisiones que se toman a nivel regional o mundial solo pueden ser adoptadas por organismos sobre los que esas personas, en su conjunto, ejerzan control. Esta es la base de la Carta de las Naciones Unidas -los Estados soberanos-: el mejor medio del que disponemos para expresar las decisiones colectivas de individuos soberanos. Se trata de un modelo con graves defectos -algunos Estados son dictaduras y muchos oprimen a las minorías e ignoran su soberanía individual-, pero esto se debe a que estamos trabajando con seres humanos imperfectos. Los Estados soberanos son la base del mundo moderno.
La alternativa es una tecnocracia -en la que individuos autoproclamados toman decisiones y simplemente obligan o coaccionan a otros a obedecer-, una forma de fascismo (un término impopular para un enfoque relativamente popular). Esto es la antítesis de la concepción moderna de los derechos humanos. Sigue gozando de popularidad, incluso entre la comunidad de la salud pública, porque proporciona una sensación de importancia personal al tiempo que satisface las necesidades de los patrocinadores adinerados. Además, ofrece unas normas sencillas por las que regirse y un grupo al que pertenecer. Pero, en el fondo, el fascismo, al igual que el feudalismo que cumplía el mismo propósito en épocas pasadas, se basa en la aceptación de la desigualdad. Por eso debemos señalarlo cuando lo veamos e insistir en la toma de decisiones individual por encima de cualquier dictadura de expertos.
¿Cómo debería ser la cooperación moderna en materia de salud pública?
Una vez que aceptemos los derechos humanos fundamentales -la soberanía individual- como requisito previo para una salud pública legítima, podremos decidir qué tipo de intervenciones podrían resultar útiles. Dada la heterogeneidad del riesgo de enfermedad, relacionada con las diferentes estructuras de edad de la población y los distintos entornos, y la amplia variedad de culturas humanas que influye en lo que cada uno de nosotros define como importante, tales decisiones tendrían que tomarse a nivel descentralizado.
Se puede dar consejo a distancia, pero la acción solo puede decidirse en su contexto; de lo contrario, es probable que resulte contraproducente. La subsidiariedad, más que la centralización, es por lo tanto un requisito previo para una toma de decisiones eficaz, no solo para proteger los derechos individuales, sino para lograr un impacto significativo y duradero en la salud. Aunque para la mayoría de la gente es obvio, esto resulta realmente difícil de aceptar para muchos profesionales acreditados de la salud pública. Todos tenemos ego y nos consideramos expertos.
Afortunadamente, las comunicaciones modernas facilitan la descentralización. Viajar es fácil y podemos reunirnos al instante a través de medios digitales. La centralización tenía sentido para ciertos aspectos del Estado romano -y, en muchos sentidos, para la OMS en el momento de su creación en 1948-. Los días en que los barcos de vapor y los elefantes interrumpían las líneas telefónicas fijas ya han quedado atrás, aunque persiste el deseo humano de llevar una vida cómoda a orillas de un lago suizo.
Las decisiones también deben (como es bastante obvio) basarse en la evidencia y estar abiertas al cambio a medida que surge nueva información. La eficiencia exige centrarse en crear sistemas y conocimientos especializados que aborden resultados sanitarios generales, como la nutrición, el saneamiento y el acceso a la atención clínica básica. También sugiere dar prioridad a las cargas de morbilidad más importantes que se prestan fácilmente a la prevención o el tratamiento, como las enfermedades infecciosas endémicas (malaria, tuberculosis, etc.), en lugar de, por ejemplo, las enfermedades derivadas de elecciones de estilo de vida individuales y deliberadas.
La salud pública basada en la evidencia también hace hincapié en la importancia de construir economías sólidas. El desarrollo de las economías nacionales permite a los países mantener mejores sistemas de salud. Fomentar el empobrecimiento, por ejemplo, mediante cierres prolongados de colegios, cierres de lugares de trabajo o el cierre de fronteras, supone un retroceso en todos los ámbitos y, por lo tanto, se prevé que cause un gran perjuicio a largo plazo para la salud.
A nivel mundial, las enfermedades que traspasan fronteras y las crisis repentinas, como las epidemias, también son buenos motivos para la cooperación. Disponer de más tiempo para prepararse ante un brote o contar con mejores normas para abordarlo de forma colectiva es algo positivo. Pero tales acontecimientos son ocasionales y suponen una carga global reducida en comparación con las grandes causas de mortalidad de la humanidad. Abordar los brotes de una manera que socave las economías y los determinantes subyacentes de la salud sería, obviamente, una insensatez. Como vimos durante la respuesta al covid-19, esas respuestas de salud pública deficientes promovidas por la OMS aumentaron el matrimonio infantil, el trabajo infantil y la pobreza extrema, y aumentaron la deuda nacional. Hicieron muy ricas a algunas personas, pero tuvieron poco impacto sobre el covid-19 en sí.
POR QUÉ LA OMS YA NO PUEDE AYUDAR
Todo lo anterior debería ser indiscutible. Habrá quien se oponga a la parte relativa al covid-19 desde un punto de vista profesional o político, pero se trata de salud pública convencional. La agencia destinada a desempeñar hoy en día la función de coordinar todo esto es la OMS. Cuando la OMS comenzó su labor, las potencias coloniales aún reconocían serlo, y se concedían premios Nobel por las lobotomías frontales.
*Sin embargo, se suponía que la OMS debía contribuir a mejorar la situación. Su gobernanza se basaba en el principio de “un país, un voto”, y su financiación básica se determinaba en función de la capacidad de cada país. Teniendo en cuenta su intención original de igualitarismo, políticas basadas en la evidencia, priorización de las poblaciones de bajos ingresos y toma de decisiones contextual, vale la pena echar un vistazo rápido a en qué se ha convertido la OMS:
*La OMS tiene su sede en Ginebra (Suiza), una de las ciudades más caras del mundo, donde se concentra más de una cuarta parte de su personal.
*La mayor parte del trabajo de la OMS viene dictada por donantes individuales que especifican directamente el uso de su dinero (por lo que la organización es una herramienta para quienes tienen más dinero, en lugar de para las poblaciones que necesitan más ayuda).
*El mayor donante, el Sr. Bill Gates Jr., procede de un entorno acomodado de Estados Unidos, sin experiencia en países de bajos ingresos ni en salud pública práctica, pero con fuertes vínculos con las industrias farmacéutica y del software.
*Su segunda mayor fuente de financiación en los últimos dos años ha sido Gavi, una alianza público-privada en la que participan empresas farmacéuticas multinacionales. La OMS actúa, de hecho, como agencia de desarrollo de mercado y acceso para ellas (lo que permite a los ejecutivos de dichas empresas justificar su participación ante sus accionistas).
*El personal recibe buenos salarios, generosas ayudas para la educación de sus hijos, un buen seguro médico, está exento de impuestos y cuenta con un plan de pensiones diseñado para entrar en vigor tras años de servicio y acumularse rápidamente a partir de entonces, lo que fomenta la permanencia y la lealtad a la institución (es decir, a la institución más que a la misión).
El resultado es, como era de esperar, un enfoque en programas verticales con gran peso de los productos básicos y una plantilla incentivada para mantener dicho modelo. Los ejecutivos de las empresas farmacéuticas y sus principales inversores están ahí para maximizar el rendimiento de la inversión, no para garantizar una buena nutrición. Puede que les importe, pero su trabajo está en otra parte. No hay grandes empresas que prosperen gracias a una buena alimentación o al saneamiento y, por consiguiente, tampoco hay asociaciones público-privadas que los promuevan. La OMS debe cumplir con las prioridades que dictan sus financiadores.
ES HORA DE VOLVER A LA LEGITIMIDAD
Una agencia internacional de salud pública debería dar prioridad al desarrollo de la capacidad, la independencia y la resiliencia de los sistemas nacionales de salud. Por el contrario, la OMS se ha convertido en una iniciativa colonialista, al servicio de la misma alianza de potencias e intereses comerciales, disfrazándola como una forma de mantener el mundo “a salvo”.
Los resultados de la respuesta al covid se repetirán. A millones de niños más se les robarán sus perspectivas de futuro y se les condenará a la pobreza. La financiación destinada a la nutrición -fundamental para desarrollar la resiliencia frente a enfermedades tanto endémicas como epidémicas- está disminuyendo, mientras que la OMS y sus socios construyen auténticos cuentos de hadas para promover agendas más rentables. El desvío de recursos en la salud pública nunca es neutral en cuanto a valores.
Abogar por la reforma o la sustitución de la OMS no es, por lo tanto, radical, sino intrínsecamente anticolonialista, a favor de los derechos humanos, a favor de la evidencia y a favor de la salud pública. Los informes sobre el derecho a la soberanía sanitaria siguen este modelo. Pero hay mucho en juego en el mantenimiento del statu quo, y un personal sanitario mundial fuertemente incentivado para apoyarlo.
La labor de los líderes de los Estados modernos es garantizar el bienestar de su pueblo, y este es el único mecanismo legítimo del que puede surgir un cambio significativo en la salud internacional.
La retirada de Estados Unidos de la OMS ofrece una oportunidad, pero son los países de bajos ingresos, víctimas de la captura de la OMS, los que deben impulsar el cambio. La oposición al Acuerdo sobre Pandemias sugiere que esto podría estar ocurriendo. El personal sanitario mundial debe dejar de estar supeditado a los intereses creados y dejar de obstaculizar el progreso. Necesitamos una cooperación sanitaria internacional basada en la soberanía, la ética y la integridad, y no un retroceso continuo hacia los fracasos de una era colonial ya pasada.
(*) David Bell, investigador sénior del Brownstone Institute, es médico de salud pública y consultor en biotecnología en el ámbito de la salud global. David fue anteriormente funcionario médico y científico de la Organización Mundial de la Salud (OMS), jefe del programa sobre malaria y enfermedades febriles de la Fundación para Diagnósticos Innovadores (FIND) en Ginebra, Suiza, y director de Tecnologías Sanitarias Globales del Intellectual Ventures Global Good Fund en Bellevue, Washington, EE. UU.