El Gobierno de los Estados Unidos anunció el lunes último un importante cambio de rumbo en materia de autismo. El presidente estadounidense Donald Trump se presentó junto al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), Robert F. Kennedy, Jr., el director de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), Jay Bhattacharya, el comisionado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), Marty Makary, y el director de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Mehmet Oz, para esbozar un plan interinstitucional que trata el autismo como “una crisis de salud pública urgente y manejable”, y no como una fábrica de becas de por vida para los investigadores.
“El paquete es radical. Eleva las exposiciones medioambientales y farmacéuticas a cuestiones de investigación de primer orden, ordena cambios en las etiquetas con relevancia clínica y comienza a desmantelar las vacas sagradas que han sofocado la investigación honesta durante una generación”, comentó al respecto el doctor James Lyons-Weiler, un investigador científico y prolífico autor con más de 55 estudios revisados por pares y tres libros en su haber.
Lyons-Weiler consideró que Trump comenzó con un tabú cultural: el paracetamol, al instar a que durante el embarazo se utilice “solo cuando fuera médicamente necesario” y advertir contra la administración refleja a los niños “cada vez que reciben una vacuna”. El mandatario relacionó estas situaciones con el aumento de las tasas de autismo que han “destruido familias” e impuesto enormes costos sociales. También pidió menos dosis de vacunas en un calendario más espaciado, y adelantó que habrá una modernización de la política de los CDC: la separación de la vacuna MMRV en sus componentes de sarampión, paperas, rubéola y varicela. Calificó el fin de la dosis rutinaria de vacuna contra la hepatitis B al nacer como una “revolución”, argumentando que una infección de transmisión sexual no justifica una exposición neonatal generalizada.
Por su parte, Kennedy calificó la fijación de décadas en “la genética del autismo” como infructuosa y equivalente a estudiar los genomas del cáncer de pulmón mientras se prohíbe la palabra “cigarrillos”. Anunció que el HHS tomará medidas con respecto al paracetamol: la FDA exigirá cambios en las etiquetas de seguridad de los productos que contienen paracetamol, con precauciones específicas durante el embarazo y un uso prudente en niños. Insistió en las normas de “dosis mínima eficaz” y prometió una serie de informes de seguimiento que examinarán todos los factores plausibles, incluidas las vacunas, “sin tabús”.
NUEVO ETIQUETADO
Makary, en tanto, puso sobre la mesa las “palancas” de la FDA. Anunció requisitos actualizados de etiquetado para el paracetamol. Hizo referencia a importantes análisis de cohortes y combinados -Boston Birth Cohort, Nurses' Health Study y una revisión/metaanálisis de Mount Sinai- que describen la totalidad de las pruebas como coherentes con las señales de causalidad del paracetamol prenatal y los resultados del desarrollo neurológico, incluido el autismo. Cuestionó el reflejo “irreflexivo” que domina el ejercicio de la pediatría de suprimir la fiebre, señalando incluso la evidencia de que tratar la fiebre puede prolongar la enfermedad en los niños pequeños, ya que la fiebre cumple una función de defensa del organismo. “Así es como se ve la ciencia reguladora cuando tiene en cuenta la fisiología”, sostuvo Lyons-Weiler.
Makary también anunció un cambio en materia de indicación de un fármaco, con implicancias inmediatas para la atención médica: la prescripción de leucovorina (ácido folínico). Resumió la evidencia de que un subgrupo de niños autistas muestra autoinmunidad a los receptores de folato en el cerebro e informó de tasas de respuesta de hasta dos de cada tres en estudios en los que se utilizó leucovorina para tratar la deficiencia cerebral de folato. “Ese cambio en la indicación es importante porque le dice a los médicos: tienen una vía definida que pueden probar, con medidas de seguridad”, señaló Lyons-Weiler en su artículo.
Oz por su parte anticipó que los CMS emitirán directrices a los estados para garantizar la cobertura y recopilar datos sobre los resultados de la leucovorina como la primera vía de tratamiento reconocida por la FDA para el autismo. Citó el aumento de cinco veces en los diagnósticos de autismo como razón suficiente para dejar de esperar a que se realicen ensayos controlados aleatorios perfectos antes de apoyar el acceso.
EXPOSOMICA
Bhattacharya asimismo vaticinó los premios inminentes que se otorgarán en el marco de la “Iniciativa de Ciencia de Datos sobre el Autismo”: trece subvenciones que ponen en primer plano la exposómica para reflejar la realidad de que el autismo surge de factores que interactúan entre sí, y no del mito de un solo gen. Hizo hincapié en la colaboración con la FDA y los CMS para alinear los descubrimientos con la regulación y la cobertura, de modo que los hallazgos crucen el cañón traslacional.
CALENDARIO DE VACUNACIÓN
Trump insistió en que es necesario recalibrar el calendario de vacunación estadounidense, con dosis más pequeñas, intervalos más amplios, vacunas con componentes definidos en lugar de combinaciones predeterminadas y el fin de la dosis rutinaria de hepatitis B al nacer. Cuestionó por qué el calendario de vacunación pediátrica se ha ampliado de forma tan agresiva. “Es de esperar que haya reacciones adversas. También es de esperar que las preguntas largamente silenciadas -sobre los adyuvantes, la exposición acumulativa al aluminio y la estratificación del riesgo- salgan finalmente a la luz”, subrayó Lyons-Weiler.
Kennedy y Trump hicieron hincapié en que el HHS ha decidido avanzar hacia “vacunas sin mercurio y sin aluminio”. “Si el HHS pone en práctica ese objetivo, mediante productos reformulados, adyuvantes biocompatibles o calendarios de vacunación verdaderamente estratificados por riesgo, la pediatría entrará en una era de seguridad que debería haber comenzado hace 20 años”, comentó el investigador.
En su alocución, Trump hizo referencia a las bajas tasas de autismo en las comunidades amish para ilustrar la plausibilidad de los determinantes ambientales y culturales. “El plan federal no se basa en esa única observación, sino que la utiliza como introducción pública a la epidemiología comparativa: si las tasas divergen entre las poblaciones, los genes por sí solos no pueden explicar el patrón. Esto restaura los principios básicos de un campo que se desvió hacia el esencialismo genético mientras la incidencia se disparaba”, remarcó Lyons-Weiler.
Para este investigador científico, a partir de ahora los médicos ejercerán su profesión con nueva información en las etiquetas de los medicamentos que utilizan a diario, mientras que los padres tendrán permiso —del gobierno federal, no de un blog— para solicitar espaciamiento entre las dosis de vacunas, que se inoculen componentes en lugar de combinaciones y dosis conscientes del riesgo.
“Los programas estatales de Medicaid y los planes privados recibirán orientación de los CMS que reducirá las fricciones en el acceso a la leucovorina y, lo que es más importante, creará una base de datos nacional de resultados. Los investigadores competirán por los fondos del NIH con la ‘biología de la exposición’ como elemento central, no marginal. Se espera que la FDA valore el propósito fisiológico —como la fiebre— en su marco de beneficios y riesgos, y no solo la supresión de los síntomas”, añadió.
CAMBIO CULTURAL
En opinión de Lyons-Weiler, Kennedy dijo en voz alta lo que nadie se atrevía a decir acerca del autismo: “Sin tabús”. Esa es la reforma. “Durante años, a las madres y los médicos que informaban de asociaciones temporales, plausibilidad biológica y biomarcadores objetivos se les decía que se sentaran y estuvieran agradecidos. Hoy, las autoridades del HHS les han dicho que se levanten y aporten datos, ya que no se puede arreglar lo que la cultura prohíbe medir”, subrayó.
“No se trata de populismo, es administración responsable: alinear las indicaciones con la evidencia, alinear las subvenciones con las cuestiones del mundo real, alinear la cobertura con el aprendizaje, alinear los calendarios con el riesgo individualizado. Así es como se reduce el dolor y el sufrimiento sin esperar a que una generación de niños crezca y quede fuera de los datos”, insistió Lyons-Weiler.
Trump concluyó instando a reducir las visitas de control de niños sanos en función de los momentos de vacunación, “un golpe directo a la inercia de los calendarios”, y relató casos de niños que comenzaron a padecer autismo tras la inoculación y preguntó, con franqueza, por qué el calendario se había ampliado tanto tan rápidamente. Citó los beneficios de las empresas farmacéuticas y los médicos como posible motivo del apretado calendario de vacunación.
“Las familias estadounidenses han esperado décadas a que los responsables federales de salud traten el autismo como un problema sistémico solucionable. El paquete de hoy no responde a todas las preguntas. Hace algo más valiente: permite plantear las preguntas que importan y mueve las palancas que cambian la práctica mientras llegan las respuestas. No más zonas tabú. No más manipulación psicológica. No más genética performativa, mientras la incidencia aumenta. Por fin comienza una búsqueda incansable y sin concesiones de las causas, los mecanismos y los tratamientos, respaldada por etiquetas, becas de investigación y cobertura”, finalizó Lyons-Weiler.
AUDAZ MEDIDA
En una columna de opinión publicada en la revista ‘Politico’ el mismo lunes, los directivos del NIH, la FDA y CMS dieron información detallada sobre los motivos que sustentan este giro en materia de investigación y abordaje del autismo. Transcribimos a continuación los fragmentos más destacados:
“El presidente Donald Trump y el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), Robert F. Kennedy Jr., nos desafiaron a derribar las barreras entre nuestras agencias para poder abordar rápidamente las crisis de salud que enfrenta el pueblo estadounidense. Hoy anunciamos un enfoque para brindar ayuda a los niños con trastornos del espectro autista.
La audaz medida de esta administración -abrir la puerta al primer tratamiento para el autismo reconocido por la FDA, hacer frente a los factores de riesgo ambientales y médicos e invertir en investigaciones innovadoras- sigue los dictados de la ciencia, restaura la confianza y dará esperanza a millones de familias. El aumento de casi cinco veces en la prevalencia del autismo en las últimas décadas exige una respuesta rápida, con investigaciones inmediatas y actuando sobre la información a medida que esté disponible.
A pesar del fuerte aumento de la prevalencia del autismo, no existe consenso científico sobre las causas de este incremento, y las familias disponen de pocas herramientas eficaces para prevenirlo o tratarlo. Hoy, la administración Trump ha puesto en marcha tres iniciativas que representan una cooperación sin precedentes entre los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), las tres agencias que dirigimos, con el fin de proporcionar ayuda a las familias.
Los NIH han puesto en marcha la Iniciativa de Ciencia de Datos sobre el Autismo para acelerar la investigación sobre el autismo, dedicando 50 millones de dólares adicionales a esta causa. Se presentaron casi 250 equipos de investigación, y los revisores de los NIH seleccionaron los 13 mejores proyectos centrados en las causas fundamentales y las terapias, incluidos estudios de replicación y validación para garantizar una ciencia de máxima calidad.
Los estudios presentan un nuevo tipo de ciencia llamada exposómica, en la que los científicos tienen en cuenta factores ambientales y médicos, la nutrición y los acontecimientos durante el embarazo, en combinación con la biología y la genética, para responder a preguntas vitales. Enfoques holísticos de la ciencia como este, llevados a cabo en colaboración con las familias y los médicos, son la mejor manera de evitar puntos ciegos en nuestro enfoque.
Gracias a nuestros intensos esfuerzos de investigación durante los últimos cinco meses, los científicos del Departamento de Salud y Servicios Humanos han identificado múltiples hipótesis potenciales, entre las que se incluyen algunas relacionadas con la disfunción mitocondrial y la fisiología relacionada con el microbioma. Sin embargo, han surgido dos señales que podrían ayudar a los padres hoy en día, por lo que estamos actuando ahora.
DEFICIENCIA DE FOLATO
Aunque la fisiopatología del autismo aún se está estudiando, un área de interés potencial es el sistema de transporte de folato en el sistema nervioso central. Existen etiologías tanto genéticas como autoinmunes que pueden afectar a la capacidad de los niños para absorber eficazmente el folato en el cerebro debido a receptores de transporte de folato deteriorados o dañados. Esto puede dar lugar a un fenotipo de retraso en el desarrollo compatible con el trastorno del espectro autista y puede ocurrir incluso si los niveles de folato en el organismo son normales.
Un medicamento genérico relativamente barato llamado leucovorina puede ayudar a algunos niños a curarse al evitar el bloqueo del transporte. Publicaciones revisadas por pares y ensayos clínicos aleatorios han documentado que hasta el 60 % de los niños con TEA y deficiencia de folato pueden mejorar su comunicación verbal si se les administra leucovorina. Algunos médicos han informado de que los niños con un anticuerpo receptor de folato, que bloquea el receptor, pueden ser más propensos a beneficiarse de la leucovorina. La leucovorina es un medicamento que lleva décadas en el mercado y tiene un perfil de seguridad favorable. Es importante señalar que la leucovorina no es una cura para el autismo, pero ha demostrado una mejora en los déficits relacionados con el habla en el autismo.
Es comprensible que los padres se sientan impacientes cuando se enteran de que los ensayos clínicos tardarán años en completarse. Los estadounidenses están cansados de esperar, por lo que estamos reduciendo los trámites burocráticos para que las familias puedan seguir el tratamiento ahora, según las indicaciones de su médico.
Nuestras agencias seguirán colaborando de forma estrecha y sin precedentes para satisfacer las necesidades de los estadounidenses. En las próximas semanas, la FDA aprobará la leucovorina recetada como tratamiento para niños con deficiencia cerebral de folato y síntomas autistas. Más de la mitad de los niños estadounidenses están asegurados por Medicaid o CHIP, por lo que, tras este cambio en la indicación de la FDA, los estados estarán obligados a cubrir la leucovorina en todo el país. Los estados también dispondrán de herramientas para supervisar su uso y garantizar una utilización adecuada.
PARACETAMOL
En los últimos años, la evidencia observacional ha sugerido que cuando las madres toman acetaminofén durante el embarazo, especialmente cerca del parto, existe una correlación con el diagnóstico posterior de afecciones como el autismo y el TDAH en sus hijos. Los datos revisados por pares de estudios de cohortes a gran escala, incluidos el Nurses’ Health Study II y el Boston Birth Cohort, encuentran esta asociación.
Al mismo tiempo, también reconocemos que la literatura sigue evolucionando y que los estudios de control familiar no han logrado encontrar una correlación. Además, el paracetamol es el único medicamento de venta libre aprobado para tratar la fiebre durante el embarazo, y la fiebre alta en las mujeres embarazadas también puede suponer un riesgo para el feto, como defectos del tubo neural.
¿Qué deben hacer los padres? A la luz de estas pruebas y de la falta de alternativas claras, creemos que el paracetamol debe utilizarse con prudencia durante el embarazo y bajo la supervisión médica de un obstetra, como un enfoque médico práctico y prudente que equilibra los riesgos y los beneficios. Esta precaución podría extenderse a los bebés y los niños pequeños.