Muchas de las mujeres que se encuentran bajo tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica reciben bifosfonatos, que son compuestos sintéticos que ayudan a prevenir la aparición de dolores óseos y fracturas. Sin embargo, no todas ellas reciben las advertencias necesarias respecto de los posibles efectos adversos que pueden provocarle estos medicamentos. En concreto, uno de los problemas que genera preocupación entre los odontólogos es la relación entre la administración de bifosfonatos y el riesgo de padecer osteonecrosis de los maxilares (muerte del hueso en la cavidad bucal). Un proceso, este último, que causa dolor intenso, tumefacción localizada y secreción de pus.
Según explicó en una entrevista con La Prensa el doctor Alejandro García Habiaga, odontólogo especialista en Ortodoncia y jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad de Buenos Aires (UBA), el vínculo entre los bifosfonatos y la necrosis se viene estudiando desde 2003, pero todavía existe desconocimiento en torno al tema, sobre todo, por parte de quienes prescriben estos fármacos.
- ¿Qué son los bifosfonatos?
- Los bifosfonatos son compuestos sintéticos análogos de los pirofosfatos con efectos físico-químicos similares. Se desarrollaron a mediados del siglo pasado como inhibidores del crecimiento, constatándose posteriormente que también disminuían la resorción ósea (proceso por el cual se elimina tejido óseo).
Los pirofosfatos, a su vez, son compuestos orgánicos formados por dos ácidos fosfóricos unidos por esterificación a una molécula de oxígeno. Los bifosfonatos se diferencian de los pirofosfatos en que la molécula de oxígeno se ha sustituido por una de carbono, lo que los hace difícilmente degradables.
Los bifosfonatos, al no ser biodegradables, son absorbidos, almacenados y excretados por el organismo sin metabolizarse.
Aproximadamente el 50-80% del bifosfonato disponible es captado por el hueso. El 20-50% restante se excreta en orina sin ser metabolizado.
En el hueso, los bifosfonatos se encuentran unidos con alta afinidad a los cristales de hidroxiapatita de la superficie ósea, inhibiendo su ruptura. Desde aquí se absorben rápidamente y se dirigen principalmente hacia áreas de remodelación activa, actuando como potentes inhibidores de la resorción ósea.
El mecanismo de acción depende de la presencia o ausencia de una molécula de nitrógeno en su estructura bioactiva. Los "no nitrogenados" producen toxicidad celular directa al ser metabolizados intracelularmente a sustancias tóxicas. En cambio, los compuestos nitrogenados producen, mediante la inhibición de vías metabólicas específicas de los osteoclastos, la inactivación de estas células y su apoptosis temprana.
- ¿Para qué patologías suele administrarse este tipo de compuestos?
- Las indicaciones terapéuticas actuales de los bifosfonatos son: para pacientes con mieloma múltiple porque son eficaces en la reducción del dolor óseo y de las complicaciones esqueléticas; en las metástasis óseas asociadas al cáncer de mama o de próstata se consigue disminuir la hipercalcemia, las fracturas y aliviar el dolor, junto con el tratamiento antineoplásico habitual; en los casos de hipercalcemia maligna se intenta disminuir la hipercalcemia, reducir el dolor e intentar prevenir el desarrollo de lesiones osteolíticas y fracturas; en pacientes con enfermedad de Paget; y en casos de osteoporosis corticoidea y posmenopaúsica se intenta prevenir la aparición de dolores óseos y fracturas patológicas.
ADMINISTRACION
- En términos generales, ¿qué efectos adversos pueden producir los bifosfonatos?
- Los bifosfonatos generalmente son fármacos bien tolerados si su administración se realiza de forma correcta. Las reacciones adversas más frecuentes en el tratamiento vía oral corresponden a problemas de tipo digestivo: úlceras gástricas, molestias gastrointestinales o esofagitis. Cuando el tratamiento se realiza vía intravenosa se pueden añadir: síndrome pseudogripal (fiebre, escalofríos, artralgias, mialgias, dolor óseo), fatiga, flebitis, anemia, debilidad, edemas o disnea. Una complicación menos frecuente pero potencialmente más grave es una afección de la función renal, en forma de fallo renal o necrosis tubular aguda, que puede aparecer en casos en los que la administración del bifosfonato se produce de forma rápida.
- En lo que respecta a salud bucal en particular, ¿qué consecuencias no deseadas puede tener la toma de estos fármacos?
- La primera vez que escuché hablar de los efectos de los bifosfonatos en la cavidad bucal fue en 2006 en una charla dictada por el doctor Jean Pierre Bernard, de la Universidad de Ginebra, quien en aquel momento nos alertaba sobre la posibilidad de aparición de osteonecrosis de los maxilares en pacientes que se encuentren en tratamiento con dichos medicamentos.
SIGNOS
- ¿Qué síntomas dan cuenta de esta patología bucal?
- La zona con osteonecrosis puede permanecer asintomática durante semanas o meses y tan solo mostrarse como una zona de la mandíbula o el maxilar con exposición ósea con progresión a la formación de un "secuestro óseo" (segmento óseo desprovisto de circulación, separado del hueso). Cuando las defensas locales se encuentran disminuidas por una infección, traumatismo o cirugía, los microorganismos pueden invadir el hueso afectado, sobreinfectando la zona y con progresión de la necrosis, agravándose esta circunstancia por el compromiso vascular que supone la inhibición de la "angiogénesis" (proceso de formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes) por los bifosfonatos. Las pacientes refieren dolor importante asociado con tumefacción localizada y secreción purulenta.
- ¿Qué tipo de pacientes tienen mayor riesgo de padecer estos efectos?
- Los riesgos están relacionados con ciertos factores tales como los relacionados con el fármaco en sí: el ácido zoledrónico es uno de los bifosfonatos sistémicos más empleados en la actualidad y es unas 850 veces más potente que el pamidronato. Este último es el más potente de los administrados vía oral. Por lo tanto, quienes reciben ácido zoledrónico corren mayor riesgo de sufrir osteonecrosis de los maxilares. Por otra parte, los tratamientos muy prolongados parecen asociarse a un aumento del riesgo de osteonecrosis.
En cuanto a los factores locales, el hecho de que las pacientes en tratamiento con bifosfonatos hayan sido sometidas a alguna cirugía oral (como exodoncias, cirugía periapical, cirugía periodontal y colocación de implantes dentales) puede aumentar el peligro de osteonecrosis.
También existen factores anatómicos -torus palatinos y/o linguales- que implican mayor predisposición a desarrollar esta patología bucal vinculada con la administración de bifosfonatos. La necrosis suele presentarse más frecuentemente a nivel mandibular que maxilar y sobre todo en zonas óseas más prominentes.
Por último, ciertas patologías orales, como procesos traumáticos, inflamatorios o infecciosos a nivel dental y/u oral, podrían aumentar el peligro de osteonecrosis.
PREVENCION
- ¿Se pueden prevenir estos efectos adversos derivados del tratamiento con bifosfonatos?
- Cuando un paciente va a recibir un tratamiento con bifosfonatos deberá ser remitido a un odontólogo para la realización de una exploración exhaustiva de la cavidad oral y del estado dental. El inicio del tratamiento se retrasará, siempre que el estado general del paciente lo permita, hasta que se hayan completado y realizado todos los procedimientos quirúrgicos orales y los tratamientos dentales correspondientes.
La exploración debe constar de una completa exploración clínica y radiológica, con radiografías panorámicas y/o periapicales. El tratamiento dental irá encaminado a evitar la aparición de posibles infecciones y prevenir la necesidad de procedimientos dentales invasivos a corto y medio plazo. Se incluyen dentro del tratamiento las exodoncias de las piezas dentales en mal estado, cirugía periodontal, endodoncias, restauraciones de caries, limpiezas dentales y el ajuste correcto de las prótesis.
Se deben revisar de forma exhaustiva todas las zonas de apoyo de las prótesis dentales, tanto completas como parciales, a fin de prevenir traumatismos en la mucosa.
Son pocos los casos de osteonecrosis espontánea en caso de tratamiento intravenoso y la mayoría se desencadenan como complicación de una intervención dentoalveolar. Por ello, el inicio del tratamiento se retrasará, siempre que el estado general del paciente lo permita, hasta que finalicen dichos procedimientos.
Por otra parte, el riesgo de desarrollar osteonecrosis en los maxilares es menor en las pacientes que reciben bifosfonatos de forma oral. Las intervenciones de cirugía oral no están contraindicadas en estas pacientes, pero deben ser informadas del riesgo de desarrollar osteonecrosis inducida por los bifosfonatos tras las mismas. Este riesgo aumenta cuando el tratamiento se prolonga durante años. Si el estado de la paciente lo permite, se ha propuesto que una interrupción de la administración del bifosfonato dos o tres meses antes y después de una intervención dental o de cirugía oral puede disminuir el riesgo de osteonecrosis. Se aconsejan enjuagues con clorhexidina durante dos meses tras la cirugía.
DIFICIL MANEJO
- ¿Cuáles son los pasos a seguir tras el diagnóstico de una osteonecrosis de los maxilares?
- El tratamiento intenta disminuir o eliminar la sensación dolorosa, controlar la inflamación y/o infección del hueso y las partes blandas y controlar la progresión de la necrosis ósea. Se trata de una complicación de difícil manejo. El desencadenante de la necrosis ósea en la mayor parte de los pacientes es una actuación quirúrgica por parte del odontólogo, estomatólogo o del cirujano maxilofacial. La mayor parte de intentos de controlar y disminuir las zonas óseas necróticas por medio de legrados, fresados o cobertura con colgajos locales de tejido blando suelen resultar ineficaces. Deben realizarse solamente cuando el dolor es refractario al resto de tratamientos no quirúrgicos. El desbridamiento quirúrgico no consigue en ocasiones un margen quirúrgico vascularizado, ya que la totalidad del maxilar está bajo la influencia del fármaco.
Se recomienda la toma de muestras para realizar cultivos con el fin de administrar el antibiótico específico.
- ¿Por qué en general no existen advertencias sobre los peligros que implica la administración bifosfonatos?
- Estos fármacos son muy recetados en los últimos años sobre todo para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, pero las pacientes en general no están alertadas de las posibles complicaciones que pueden padecer, creo que esto ocurre por desconocimiento de aquellos que los prescriben.
Desde 2003 se han publicado en la literatura varias series de casos en los que podría existir una relación entre los bifosfonatos y la aparición de osteonecrosis a nivel de los maxilares. La incidencia de pacientes que desarrollan osteonecrosis y que están recibiendo bifosfonatos es incierta hoy en día, pero lo más grave es que el número de casos que se detectan se está multiplicando. Al día de hoy se desconoce la influencia de variables como la duración del tratamiento, la vía de administración, las dosis recibidas y otros muchos factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de las lesiones. Es preciso aportar más información por medio de estudios experimentales y de casos control para establecer de forma definitiva la relación causal entre los bifosfonatos y la osteonecrosis de los maxilares.
Según las investigaciones realizadas en los últimos años, el riesgo de osteonecrosis aumenta con los procedimientos quirúrgicos y odontológicos que, junto con una mala higiene oral incrementan el riesgo de sobreinfección de dicho hueso necrótico al exponerse a la flora oral.