Los ataques al corazón y los accidentes cerebrovasculares (ACV) suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. La causa más frecuente es la formación de depósitos de grasa (placas) en las paredes de los vasos sanguíneos que irrigan ambos órganos.

En la actualidad existen una serie de herramientas que permiten a aquellas personas afectadas por este tipo de dolencia, aun quienes no manifiestan síntomas, prevenir el agravamiento del cuadro y evitar así un desenlace fatal.

De la mano de la tecnología, la medicina ha ido incorporando técnicas de diagnóstico y tratamiento cada vez más precisas. El procedimiento de angioplastia para la desobstrucción de vasos sanguíneos y la utilización de "stents" (un pequeño tubo en malla de metal que se expande dentro de la arteria) con el mismo fin, constituyen dos de las más revolucionarias alternativas introducidas en el área de la cardiología.

Sobre las características de la técnica de angioplastia y la evolución que han experimentado los stents en los últimos tiempos, dialogó con La Prensa el doctor Marcelo Halac, miembro del comité oficial del XVI Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista y el XX Congreso del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (SOLACI-CACI 2010), que se realizaron en simultáneo recientemente en Buenos Aires.

DEL BALON AL STENT

- ¿De qué forma la angioplastia y los stents modificaron el modo de tratar las obstrucciones en arterias?

- La primera angioplastia la realizó en 1977 Andreas Grüntzig. Para ello introdujo un tubo plástico hueco (catéter) dentro de la arteria y luego pasó un pequeño alambre (cuerda guía) a través de la arteria hasta el lugar de la obstrucción de la luz (lesión). En el extremo del catéter, a la altura de la lesión, se infla un globo alargado (balón) y de esta forma, la placa, el material que tapa la arteria, se aprisiona contra la pared de la arteria y el mismo organismo se encarga de reabsorberlo y redistribuir ese material.

Pasaron los años y la tecnología permitió que aparecieran los stents, que son como un rulero, un tubo de metal calado -cortado con láser- de 3 milímetros de diámetro por 20 milímetros de largo como ejemplo habitual. Ese stent se ingresa a través de la arteria montado en el balón, se lo pone en el sitio de la lesión, se infla el balón y el stent -como es de un material que se expande con el balón- queda "pegado" contra la pared de la arteria.

Más tarde se vio que pese a la utilización de stents seguían existiendo recaídas (restenosis). También gracias a la tecnología se pudo evaluar el déficit técnico y se mejoraron muchas cosas. Por ejemplo, se empezaron a hacer ecografías adentro de la arteria (sonografía intravascular) -simultáneamente con la angioplastia, antes o después-, lo cual permitió que fueran mejorando cada vez más los resultados de las angioplastias.

Aún así seguía habiendo restenosis, los pacientes seguían teniendo recaídas y había otros pacientes que no podíamos tratar porque no sabíamos cómo (porque tenían lesiones muy largas, eran pacientes diabéticos, o con enfermedad muy difusa) y esos pacientes iban directo a quirófano pero tampoco les iba bien.
Fue entonces que se desarrollaron los stents recubiertos con droga también llamados stents liberadores de fármacos, que "administran" progresivamente la medicación durante algunas semanas a nivel de la lesión (obstrucción).

- ¿Esa droga permite mantener las paredes de la arteria abiertas?

- La mayoría de las drogas en los stents son citostáticos o drogas que trabajan inmunodeprimiendo esa zona del paciente. La restenosis es un mecanismo inflamatorio, de modo que al administrar localmente esa droga se frena todo proceso inflamatorio (la respuesta natural del organismo).

La dosis de droga que va en un stent es menos del 5% de una dosis de toma diaria de inmunodepresión; es una dosis mínima.

- ¿Qué características tienen los stents más nuevos?

- Siguió avanzando el tiempo y nos preguntamos para qué queremos el stent si uno ya puso la droga, evitó la restenosis y la arteria quedó abierta. Se pensó que sería interesante que después de unos meses los stents desaparecieran... así surgieron los stents bioabsorbibles. El stent bioabsorbible con liberación de droga es uno de los desarrollos tecnológicos en los que más expectativas existen.

PARA QUIENES

- ¿Las distintas clases de stents se pueden utilizar en cualquier persona que tenga alguna arteria obstruida?

- Hay pocas contraindicaciones por el lado del paciente para usar uno u otro stent; depende más bien de la anatomía coronaria con la que uno se encuentre.

La tecnología amplió el arsenal de tal manera que hoy por hoy hay buenos elementos de elección para distintos escenarios. Existen muchísimos stents con drogas que se pueden utilizar, con distintas drogas, distintos polímeros, distintos tipos de plataformas, y tenemos también los bioabsorbibles.

- ¿Qué cantidad de stents se pueden colocar en un mismo paciente?

- El límite de la lógica. Lo que es claro es que cuando ponemos algo adentro de la arteria, por más que quede muy bien, no se trata de hacerle una cirugía estética a la arteria, no buscamos que quede "linda", buscamos que la arteria tenga un buen flujo y nutra bien el músculo al que está destinada esa arteria. El beneficio óptimo se logra al tener el mejor flujo con la menor cantidad de milímetros necesaria. Cuando uno elige un stent y elige la longitud -18, 20 ó 23, por ejemplo- uno trata de ponerle la más corta que cubra toda la lesión.

Por otra parte, en aquellos pacientes que tienen una cirugía programada dentro de los próximos 60 días en adelante, se recomienda colocar un stent convencional porque tendrá que suspender la medicación durante tres, cuatro o cinco días y en ese período es muy riesgoso que el stent se tape. Es decir, si hay una cirugía cercana programada, se recomienda no poner stent liberador de droga.

- ¿Qué alternativas de tratamiento tiene una persona a la que se le colocó un stent y tuvo una restenosis?

- Si recae y tiene una restenosis eso no quiere decir que tenga que ir a cirugía o que no se le pueda hacer nada más. Hoy la tasa de recaída oscila entre el 10 y el 15% y aun a la gente que llega con una restenosis uno puede volver a tratarla con una nueva angioplastia.

DURANTE Y DESPUES

- ¿La angioplastia es ambulatoria?

- Si el paciente viene ambulatorio, la angioplastia no le agrega más internación que las 24 horas de control del procedimiento. El promedio de internación es de entre 24 y 48 horas. Si el paciente está internado por otro cuadro, la angioplastia no lo externa.

- ¿En qué consiste el procedimiento de colocación de stent?

- Mediante la técnica de Seldinger, se punza la arteria a la altura de la ingle, se coloca un tubito muy finito (introductor valvulado de menos de 2 milímetros) y a través de ese introductor se pasan los catéteres. El paciente sólo siente la anestesia local.

Utilizamos imágenes de rayos X en vivo para guiar cuidadosamente el catéter a través de las arterias. Se inyecta un medio de contraste en el cuerpo para resaltar el flujo sanguíneo, lo cual ayuda a ver cualquier bloqueo en los vasos.

Se pasa el alambre guía hasta y a través del bloqueo. Asimismo, se pasa un catéter con un globo sobre el alambre guía hasta donde está el bloqueo. El globo que está en el extremo se infla, con lo cual se abre el vaso bloqueado y se restablece el flujo sanguíneo apropiado al corazón. Luego se coloca el stent en el área bloqueada. El stent se inserta junto con el catéter con el globo. Este se expande cuando el globo se infla. El stent se deja luego allí para ayudar a mantener la arteria abierta.

- ¿Una vez colocado el stent qué tipo de seguimiento tiene que hacer el paciente?

- Una vez que se hizo la angioplastia los controles suelen hacerse a la semana, para ver cómo está el sitio de punción. Para ese momento uno no pretende que el paciente ya haya mejorado de manera espectacular. En general, recién al mes el paciente comienza a sentir la mejoría. Al mes y medio o dos meses, es recomendable hacer una evaluación funcional (ergometría, cámara gamma, es decir un test de esfuerzo) y si el resultado es bueno y el área en la que tenía isquemia (cuando la arteria no está normal ni está tapada totalmente pero tiene una obstrucción importante que le genera un problema y que el día de mañana se puede llegar a tapar y provocarle un infarto) ha desaparecido.

Todo esto va acompañado de fármacos para evitar la agregación plaquetaria, la acumulación de trombos.

- ¿Por más que el stent sea liberador de drogas?

- Por más que hayamos hecho todo perfecto e inclusive si le ponemos al paciente un stent liberador de droga, se podría tapar si la persona no cumple con el tratamiento médico, que incluye una serie de indicaciones de fármacos tras la angioplastia.

- ¿Cuáles son los síntomas ante los cuales se debe consultar al médico?

- Los síntomas van a depender de la arteria que esté bloqueada. Por ejemplo, una arteria obstruida en la pierna puede causar dolor al caminar o aun cuando la persona está acostada en la cama. La obstrucción de arterias renales puede causar aumento de la presión arterial. En tanto, si están afectadas las arterias que transportan sangre al músculo del corazón, puede aparecer un dolor en el pecho llamado angina de pecho.

Es muy importante que la persona consulte a su médico de forma precoz si tiene síntomas porque la tecnología hoy trata a pacientes más complejos, incluso para los que hace diez años no había otra alternativa.