Daño ocular producido por la diabetes: el caso de Mary Cassatt

Cuando a los 15 años Mary Cassatt (1844 -1926) anunció a su familia que quería dedicarse a la pintura, todos se opusieron, no era el oficio para una señorita de la burguesía americana. Sin embargo, esto no fue un obstáculo para que Mary viajase a París para estudiar en la ecole des Beaux-Arts.

Durante la guerra franco prusiana debió volver a Estados Unidos, donde estuvo a punto de desistir de su vocación, pero, cuatro años más tarde,  decidió establecerse en París donde conoció a Edgar Degas. Este, después  de analizar detenidamente sus pinturas, exclamó "No pensé que una mujer podía pintar así".

Para un misógino como Degas, esto era un halago. Degas ejerció una notable influencia sobre la joven norteamericana y a su vez cultivaron una gran amistad. Tenían gustos comunes: los dos provenían de familias acomodadas, eran solteros, independientes y ambos tenían problemas visuales. El padecía una maculopatía hereditaria y  ella debió dejar de pintar por desarrollar una maculopatía diabética, la 
misma afección que había cercenado la carrera de Manet y Cezanne. 

La diabetes sigue siendo una de las causas más frecuentes de ceguera en el mundo, ya que la incidencia de esta enfermedad metabólica continuó creciendo. 

Existen dos tipos de diabetes. En la diabetes tipo 1 o juvenil, el  cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2 o del adulto (la más común) la insulina que se produce no es suficiente para la masa 
corporal. En términos generales, más de la mitad de los pacientes diabéticos con 15 o más años de evolución presenta algún grado de alteración vascular de la retina.

La microangiopatía diabética produce daños por falta de circulación en los vasos del ojo. Son dos los mecanismos que perjudican la retina: en los diabéticos tipo I es más frecuente la neoproliferación de vasos que por su fragilidad sangran, causan derrames oculares y pueden desprender la retina y concluir en una situación dramática: el glaucoma neovascular que no solo conduce a la perdida de la visión sino que deja un ojo ciego y doloroso.

En los diabéticos tipo 2, el aumento de la permeabilidad de los vasos conduce a una incontinencia de los fluidos, especialmente a nivel de la mácula (o centro de la visión) donde se acumula plasma, sangre y 
colesterol.

El daño visual que se deriva de la diabetes depende principalmente de tres factores:

* El grado de severidad de la diabetes (los niveles de glucemia y la hemoglobina glicosilada).

* El tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.

* El nivel de control de la misma por parte de los pacientes.

Entre las medidas de prevención del daño ocular producido por la diabetes se encuentran: 

* Control estricto de glucosa en sangre.

* Control de la presión arterial.

* Control del colesterol.

* Evitar el tabaco/ alcohol y sustancias tóxicas.

* Seguimiento oftalmológico.

Respecto de la frecuencia de visita al oftalmólogo, se aconseja que los diabéticos tipo 1 lo hagan a los dos o tres años del diagnóstico de diabetes. En tanto, los diabéticos tipo 2 deben acudir al oftalmólogo desde el momento en que se diagnostica la diabetes.

En tanto, para las embarazadas, personas con mal control metabólico o con pérdida de visión son especialmente aconsejables las revisiones de control cada dos o tres meses.

El examen constará de un control de la presión ocular, estudio de la biomicroscopia del cristalino (las personas con diabetes tienen más incidencia de cataratas), un examen con oftalmoscopio para ver el estado de la retina y una tomografía ocular para medir el espesor de la retina.

Periódicamente se hará una angiografía (estudio de los vasos sanguíneos) para analizar la circulación y detectar neovasos o zona de isquemia

TRATAMIENTO

Una vez que se declara la retinopatía hay varias modalidades para tratar de mejorar su evolución. En primer lugar el uso de antiangiogénicos, que son agentes químicos cuya función es frenar la proliferación de los pequeños vasos que crecen por la liberación de sustancias toxicas de la zonas con alteración en la 
circulación. De esta forma se inhiben los vasos y se favorece la absorción del edema.

Si estas sustancias no son efectivas o el edema es muy grande, se pueden usar corticoides inyectados dentro del ojo, que tienen una función desinflamatoria. Hay preparados listos para inyectar en el ojo a fin de no tener los efectos colaterales de los corticoides sistémicos (que entre otras cosas aumentan el azúcar en sangre) y pueden durar varios meses.

Por último, pero no por eso menos importante, se puede fotocoagular con láser argón la retina, en forma combinada o separada de los antiangiogínicos o corticoides.

El láser está indicado tanto en el edema macular como en los casos de isquemia y neoproliferación vascular. En los casos más graves, donde existe una amenaza de perder la visión, se debe recurrir a una 
panfotocoagulación, es decir impactar la retina con entre 1.000 a 3.000 disparos para destruir las zonas isquémicas que liberan los productos tóxicos generadores de los neovasos.

En los casos donde hay hemorragias o desprendimiento de retina, debemos recurrir a las vitrectomías que son cirugías donde extraen los coágulos y se complementa el tratamiento con láser.

Mary Cassatt murió ciega por su diabetes. No pudo pintar por los últimos 10 años de su vida. Había recurrido a los especialistas de su tiempo para resolver su problema, a punto tal de someterse a radiaciones (como se había puesto de moda después del descubrimiento de Marie Curie) que fueron contraproducentes ya que entonces no se sabía que las radiaciones producían en la retina daños semejantes a la diabetes.

¿Qué otras obras nos hubiese dejado Mary Cassatt si hubiese tenido los medios que disponemos actualmente? Hoy le podemos decir a nuestros pacientes que si hacen los controles pertinentes y siguen los consejos de los especialistas, no correrán la suerte de Mary Cassatt. Tratados a tiempo y como corresponde, las personas con diabetes podrán disfrutar de una buena salud visual.